Jenis Kelamin
Pria
Wanita
Usia
Provinsi
ACEH
BALI
BANTEN
BENGKULU
DI YOGYAKARTA
DKI JAKARTA
GORONTALO
JAMBI
JAWA BARAT
JAWA TENGAH
JAWA TIMUR
KALIMANTAN BARAT
KALIMANTAN SELATAN
KALIMANTAN TENGAH
KALIMANTAN TIMUR
KALIMANTAN UTARA
KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
KEPULAUAN RIAU
LAMPUNG
MALUKU
MALUKU UTARA
NUSA TENGGARA BARAT
NUSA TENGGARA TIMUR
PAPUA
PAPUA BARAT
RIAU
SULAWESI BARAT
SULAWESI SELATAN
SULAWESI TENGAH
SULAWESI TENGGARA
SULAWESI UTARA
SUMATERA BARAT
SUMATERA SELATAN
SUMATERA UTARA
Apakah Anda tenaga kesehatan?
Ya Tidak
Apakah Anda saat ini mendapatkan pengobatan dari professional kesehatan jiwa?
Ya Tidak
Dalam satu bulan terakhir ini,
Pernahkah Anda berharap Anda mati atau pergi tidur dan tidak bangun lagi?
Ya Tidak
Pernahkah Anda benar-benar memiliki pikiran untuk bunuh diri?
Ya Tidak
Pernahkan Anda memikirkan tentang bagaimana Anda dapat melakukannya?
(misalnya ‘saya berpikir tentang overdosis obat, tapi tidak ada rencana khusus tentang bagaimana dan kapan saya akan melakukannya…… dan saya tidak akan pernah melakukannya’)
Ya Tidak
Apakah Anda berniat untuk bertindak menuruti pikiran-pikiran bunuh diri ini?
(sebagai KEBALIKAN dari ‘Saya ada pikiran bunuh diri namun tidak akan melakukan apa-apa untuk mengikuti pikiran tersebut’)
Ya Tidak
Apakah Anda sudah mulai menyusun rencana atau memikirkan secara detail tetang cara bunuh diri?
Ya Tidak
Apakah Anda berniat menjalankan rencana ini?
Ya Tidak
Dalam satu bulan terakhir, apakah Anda telah melakukan sesuatu atau mulai melakukan sesuatu atau bersiap melakukan apa-apa untuk mengakhiri hidup Anda?
(contoh: mengumpulkan obat, menyimpan senjata, memberikan barang-barang berharga Anda ke orang lain, menulis pesan bunuh diri atau wasiat, mengambil obat tapi tidak menelannya, memegang pistol tapi berubah pikiran atau seseorang merebutnya dari tangan Anda, naik ke atap tapi tidak loncat; atau menelan banyak obat, coba menembak diri sendiri, menyayat pergelangan tangan, mencoba gantung diri, dll)
Ya Tidak
Send